GRUPO 8

1. Desensibilización pretrasplante renal — ABO incompatible (donante vivo)

(Ver también Grupo Renal, ficha 6 — Trasplante Renal ABO incompatible)

Para el paciente: El trasplante renal entre donante y receptor con grupos sanguíneos diferentes es posible gracias a la inmunoadsorción con columnas específicas que eliminan las isoaglutininas anti-A/anti-B antes de la cirugía.

Fisiopatología: La IA selectiva con columnas de glicano sintético (Glycosorb® ABO) depleciona isohemaglutininas (IgG e IgM) de forma específica, minimizando la pérdida de otras inmunoglobulinas. El protocolo combina rituximab pretrasplante + IA diaria × 4–6 semanas hasta título ≤ 1:8.

Evolución histórica: Indicación con Cat I directa desde 4ª ed. Pioneros: programa sueco (Tyden) y japonés (Tanabe). La IA específica de ABO es superior a la PEX para esta indicación.

Referencias: Tyden G et al. Transplantation 2005;80:1233. ASFA 2023 fact sheet 3.

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2. Rechazo mediado por anticuerpos — Trasplante cardíaco

Para el paciente: Cuando el trasplante de corazón sufre un rechazo agudo mediado por anticuerpos, la plasmaféresis puede eliminar esos anticuerpos para salvar el injerto. Este rechazo puede provocar insuficiencia cardíaca grave si no se trata con rapidez.

Fisiopatología: Los DSA anti-HLA activan el complemento en el endotelio coronario y miocárdico. El diagnóstico combina histología (C4d+) y DSA circulantes. La PEX o IA reduce los DSA mientras se intensifica la inmunosupresión con bortezomib, rituximab, eculizumab o IVIG.

Evolución histórica: Cat II desde 4ª ed. La evidencia es de series observacionales prospectivas; no hay ensayos aleatorizados. Cat II mantenida en 9ª ed.

Referencias: Kobashigawa J et al. J Heart Lung Transplant 2011;30:252. ASFA 2023 fact sheet 64.

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3. Rechazo mediado por anticuerpos — Trasplante pulmonar

Para el paciente: En el trasplante de pulmón, los anticuerpos contra el donante pueden causar rechazo crónico (síndrome de bronquiolitis obliterante) o rechazo agudo. La plasmaféresis puede usarse junto a otros tratamientos para reducir esos anticuerpos.

Fisiopatología: El disfunción crónica del injerto pulmonar (CLAD) tiene componente humoral (DSA) e inflamatorio. La PEX tiene menor eficacia demostrada que en el riñón o el corazón, en parte por la complejidad del rechazo pulmonar.

Evolución histórica: Cat III desde 6ª ed. Mayor incertidumbre que en trasplante cardíaco o renal. El síndrome de bronquiolitis obliterante con DSA es el escenario más estudiado.

Referencias: Snyder LD et al. Am J Transplant 2014;14:417. ASFA 2023 fact sheet 64.

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4. Desensibilización pretrasplante — Compatibilidad cruzada positiva (CDC+)

Para el paciente: Cuando la prueba cruzada directa entre donante y receptor es positiva (indica anticuerpos que dañarían el injerto inmediatamente), se puede intentar un protocolo de desensibilización con aféresis y fármacos para negativizar la prueba y permitir el trasplante.

Fisiopatología: La cross-match citotóxico positivo (CDC+) indica DSA de alta intensidad que causarían rechazo hiperagudo. La PEX o IA depleciona los DSA, combinada con IVIG y rituximab, para intentar convertir la cross-match a negativa antes del trasplante.

Evolución histórica: Separado de la desensibilización por PRA en 7ª ed. (2016) como entidad con Cat II y grado 1C.

Referencias: Montgomery RA et al. NEJM 2011;365:318. ASFA 2023 fact sheet 90.

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5. Enfermedad del injerto contra el huésped aguda (EICHa) — Resistente a esteroides

(Ver también Grupo Hematológico, ficha 10)

Para el paciente: Después de un trasplante de médula ósea, la EICHa ocurre cuando las células trasplantadas atacan al organismo receptor. En casos graves que no responden a corticoides, la fotoféresis extracorpórea puede modular el sistema inmunitario para detener el ataque.

Fisiopatología: La ECP induce apoptosis en linfocitos T alorreactivos y promueve diferenciación de células dendríticas tolerogénicas y Tregs. Se usa 2 días consecutivos cada 2–4 semanas en las formas graves o corticorresistentes.

Evolución histórica: Cat II desde 4ª ed. La EICHa corticorresistente tiene muy mal pronóstico (mortalidad >70%). La ECP ofrece una alternativa inmunomoduladora sin adicional inmunosupresión sistémica. JSA eleva a Cat I dada su experiencia clínica.

Referencias: Greinix HT et al. Blood 2006;107:1238. ASFA 2023 fact sheet 37.

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6. Enfermedad del injerto contra el huésped crónica (EICHc) — Esclerodérmica / Resistente

(Ver también Grupo Hematológico, ficha 11)

Para el paciente: La EICHc esclerodérmica (piel engrosada, rigidez articular) es la indicación más establecida de la fotoféresis extracorpórea, con evidencia sólida de respuesta en la mayoría de los pacientes.

Fisiopatología: La ECP actúa como vacuna inversa: los linfocitos T apoptóticos reinfundidos estimulan Tregs y promueven tolerancia. La EICHc esclerodérmica responde mejor que otras manifestaciones; las formas con bronquiolitis obliterante pulmonar tienen menor respuesta.

Evolución histórica: Cat I desde 2ª ed. Una de las indicaciones más sólidas de la ECP. La 9ª ed. con grado 1B refleja la fuerte evidencia acumulada en 30 años de uso.

Referencias: Flowers ME et al. Blood 2008;112:2667. Wolff D et al. Bone Marrow Transplant 2011;46:645. ASFA 2023 fact sheet 38.

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7. Rechazo mediado por anticuerpos — Trasplante de islotes pancreáticos

Para el paciente: El trasplante de islotes pancreáticos (para diabetes tipo 1 grave) puede sufrir rechazo humoral. La plasmaféresis puede intentar eliminar los anticuerpos que atacan los islotes trasplantados.

Fisiopatología: Los islotes son altamente inmunogénicos. Los DSA anti-HLA y los anticuerpos contra antígenos específicos de islote (GAD, ZnT8) pueden mediar rechazo. La PEX se usa de forma individualizada.

Evolución histórica: Incorporada en 7ª ed. (2016) como Cat III. Indicación muy infrecuente en práctica clínica.

Referencias: ASFA 2023 fact sheet 64.

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8. Rechazo mediado por anticuerpos — Trasplante hepático (duplicado funcional)

(Esta indicación está detallada en el Grupo Hepático, ficha 7)

Nota: Esta entrada en el grupo trasplante recoge el uso de PEX/IA en el rechazo humoral hepático en el contexto del manejo integrado de trasplante de múltiples órganos. Ver ficha completa en Grupo Hepático.

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9. Trasplante de médula ósea ABO incompatible — Acondicionamiento

Para el paciente: Cuando el donante de médula ósea tiene un grupo sanguíneo diferente al receptor, se necesita preparar al receptor antes del trasplante para evitar que sus anticuerpos destruyan los glóbulos rojos del donante. La plasmaféresis o la eritrocitoaféresis eliminan esas isoaglutininas problemáticas.

Fisiopatología: En la incompatibilidad mayor ABO, las isoaglutininas del receptor destruirían los eritroides del donante produciendo aplasia pura de serie roja. La PEX reduce las isoaglutininas a < 1:16 antes del trasplante. En la incompatibilidad menor, la depleción de plasma del injerto evita hemólisis pasiva de los eritrocitos del receptor.

Evolución histórica: Cat I desde 1ª ed. Una de las indicaciones más antiguas y constantes en toda la historia de ASFA. Combinada con la leucorreducción del injerto, forma el protocolo estándar de TPH ABO incompatible.

Referencias: Worel N et al. Transfusion 2007;47:1154. ASFA 2023 fact sheet 15.

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