GRUPO 6

1. Lupus eritematoso sistémico grave (LES) — Manifestaciones sistémicas no renales

Para el paciente: Las guías actuales no recomiendan la plasmaféresis de forma rutinaria en el lupus, porque los ensayos controlados no mostraron beneficio añadido a los medicamentos inmunosupresores. Puede considerarse en situaciones muy graves y específicas, como el pulmón lúpico hemorrágico.

Fisiopatología: Los inmunocomplejos circulantes y autoanticuerpos múltiples median daño tisular. El razonamiento para PEX es similar al de la nefritis lúpica, pero los ensayos tampoco han demostrado beneficio sistémico. El LES neuropsiquiátrico (NPSLE) aparece en fichas neurológicas.

Evolución histórica: Descenso desde Cat II a Cat IV, paralelo al de la nefritis lúpica. El ensayo de Lewis et al. (1992) fue decisivo. Permanece en Cat IV con grado 1B (evidencia de ineficacia). Gran divergencia con JSA (Cat II), que la usa en crisis graves.

Referencias: Lewis EJ et al. Ann Intern Med 1992;116:146. ASFA 2023 fact sheet 54.

2. Artritis reumatoide grave refractaria

Para el paciente: Los estudios controlados han mostrado que la plasmaféresis o la adsorción de inmunoglobulinas no mejoran la artritis reumatoide. Con los tratamientos biológicos modernos (inhibidores del TNF y otros), ya no tiene cabida la aféresis en el manejo estándar.

Fisiopatología: Los anticuerpos anti-CCP y FR, complejos inmunes sinoviales y citocinas median la sinovitis erosiva. La PEX o IA podría eliminar estos mediadores, pero los estudios controlados (incluyendo ensayos con columna Prosorba) han sido negativos.

Evidencia clave: La columna Prosorba (IA con proteína A) fue aprobada por la FDA en 1999 para AR refractaria, pero los meta-análisis posteriores y el auge de los biológicos llevaron a su retirada del mercado. Grado 1A de ineficacia en ASFA (la máxima certeza de que NO funciona).

Evolución histórica: Cat II en 1ª–2ª ed.; descendió a Cat IV en 3ª y posteriores. Junto con LES sistémico, es uno de los ejemplos paradigmáticos de indicación que fue promovida inicialmente y luego desacreditada por ensayos rigurosos. Gran divergencia con JSA (Cat II).

Referencias: Felson DT et al. Arthritis Rheum 1993;36:813. ASFA 2023 fact sheet 11.

3. Pénfigo vulgar / Pénfigo foliáceo

Para el paciente: El pénfigo es una enfermedad grave de la piel en la que los anticuerpos atacan las uniones entre células de la piel, causando ampollas extensas. En casos graves que no responden a corticoides y rituximab, la plasmaféresis o la inmunoadsorción pueden eliminar los anticuerpos causantes.

Fisiopatología: Los anticuerpos anti-desmogleína-1 y -3 (IgG) disuelven los desmosomas epidérmicos produciendo acantólisis y ampollas intraepiteliales. La PEX reduce el título de anticuerpos. El rituximab ha cambiado el manejo; la PEX queda como adyuvante en casos refractarios.

Evolución histórica: Cat II en 1ª–4ª ed.; bajó a Cat III en 5ª. La llegada del rituximab (aprobado para pénfigo en 2019) ha reducido la necesidad de aféresis. JSA mantiene Cat II.

Referencias: Cianchini G et al. Arch Dermatol 2007;143:359. ASFA 2023 fact sheet 70.

4. Síndrome antifosfolipídico catastrófico (CAPS)

Para el paciente: El CAPS es la forma más peligrosa del síndrome antifosfolipídico, donde se forman coágulos simultáneamente en múltiples órganos en poco tiempo. La plasmaféresis es parte del tratamiento de urgencia, junto con anticoagulantes y corticoides.

Fisiopatología: Tormenta trombótica multiórgano con trombosis de pequeños vasos en riñón, pulmón, SNC y otros. Los anticuerpos antifosfolipídicos (aCL, anti-β2GPI, anticoagulante lúpico) activan el endotelio y las plaquetas en cascada. La PEX elimina los anticuerpos y los mediadores proinflamatorios. Mortalidad histórica del 50%; con tratamiento combinado (anticoagulación + corticoides + PEX/IVIG) baja al 30%.

Evolución histórica: Incluida en 5ª ed. (2010) como Cat I. El registro CAPS (Cervera et al.) documenta el beneficio de la triple terapia.

Referencias: Cervera R et al. Ann Rheum Dis 2010;69:1533. ASFA 2023 fact sheet 19.

5. Vasculitis de grandes vasos (Takayasu / Kawasaki refractario)

Para el paciente: En la enfermedad de Kawasaki (niños) o la arteritis de Takayasu que no responden a sus tratamientos habituales (IVIG + aspirina, o corticoides respectivamente), la plasmaféresis puede considerarse como recurso adicional para controlar la inflamación de las grandes arterias.

Fisiopatología: En Kawasaki, los anticuerpos citotóxicos endoteliales y las citocinas (TNF, IL-1, IL-6) median la vasculitis coronaria. Los IVIG son el tratamiento estándar; en resistentes la PEX puede eliminar anticuerpos y citocinas. En Takayasu, la inflamación de la aorta y sus ramas es mediada por linfocitos T y γδ-T.

Evolución histórica: Cat III desde 5ª ed. JSA la eleva a Cat II, especialmente en Kawasaki resistente a IVIG en niños. La IL-1 y el tocilizumab han desplazado el interés hacia los biológicos.

Referencias: Imagawa T et al. J Pediatr 2004;144:112. ASFA 2023 fact sheet 27.

6. Síndrome de Sjögren — Manifestaciones graves sistémicas

Para el paciente: En las formas sistémicas graves del síndrome de Sjögren (con afectación del sistema nervioso, riñones o vasculitis), la plasmaféresis puede considerarse para eliminar los autoanticuerpos y complejos inmunes responsables del daño.

Fisiopatología: Los anticuerpos anti-SSA/SSB y los inmunocomplejos circulantes producen vasculitis leucocitoclástica, glomerulonefritis, neuropatía y crioglobulinemia en un subconjunto de pacientes. La PEX podría limpiar estos mediadores en situaciones refractarias o en presentaciones agudas graves.

Evolución histórica: Incorporada en 7ª ed. (2016) como Cat III. Indicación poco habitual; evidencia basada en series de casos.

Referencias: ASFA 2023 fact sheet 83. Ramos-Casals M et al. Nat Rev Dis Primers 2020;6:9.

7. Esclerodermia / Esclerosis sistémica — Crisis renal o manifestaciones graves

Para el paciente: La esclerodermia es una enfermedad donde el tejido conectivo se endurece progresivamente afectando la piel y los órganos internos. En los casos muy graves con compromiso renal agudo (crisis renal esclerodérmica) o pulmonar, la plasmaféresis puede considerarse como complemento a los inhibidores de la enzima convertidora.

Fisiopatología: Los anticuerpos anti-topoisomerasa I (Scl-70), anti-centrómero, anti-ARN-polimerasa III activan fibroblastos y endotelio. La crisis renal esclerodérmica (microangiopatía trombótica renal) puede responder a PEX además de captopril. La IA depleciona más selectivamente los autoanticuerpos.

Evolución histórica: Cat III desde 4ª ed. JSA Cat II. Los inhibidores de la ECA son el pilar en la crisis renal; la PEX es adyuvante controvertido.

Referencias: DeMarco PJ et al. Arthritis Rheum 2002;46:3317. ASFA 2023 fact sheet 84.

8. Enfermedad de Still del adulto — Síndrome de activación macrofágica (MAS/AOSD)

Para el paciente: En la enfermedad de Still del adulto con síndrome de activación macrofágica grave (tormenta de citocinas con fiebre alta, inflamación y fallo multiorgánico), la plasmaféresis puede ser una medida de urgencia para eliminar la cascada inflamatoria.

Fisiopatología: Hipersecreción de IL-1β, IL-18, IFN-γ. La PEX puede eliminar ferritina (marcador de tormenta), IL-18 y otras citocinas. El anakinra (anti-IL-1) y el tocilizumab (anti-IL-6) son los tratamientos biológicos de referencia.

Evolución histórica: Incorporada en 7ª ed. (2016) como Cat III. Uso de rescate en MAS refractario a anakinra/tocilizumab.

Referencias: ASFA 2023 fact sheet 9. Ravelli A et al. Ann Rheum Dis 2016;75:481.

9. Dermatomiositis / Polimiositis refractaria (manifestaciones sistémicas graves)

Para el paciente: Los estudios controlados no han demostrado que la plasmaféresis mejore la dermatomiositis ni la polimiositis. Los fármacos inmunosupresores son el tratamiento estándar. Las miopatías inflamatorias específicas con anticuerpos (anti-Jo-1, anti-MDA5) se tratan en las fichas del grupo neurológico.

Fisiopatología: La DM clásica es una microangiopatía muscular mediada por complemento; la PM y la miositis por anticuerpos son entidades separadas. La PEX no ha mostrado beneficio en ensayos randomizados de DM/PM clásicas.

Evidencia clave: Miller FW et al. (Arthritis Rheum 1992): ensayo controlado aleatorizado que mostró que la PEX y la leucocitoaféresis no son mejores que la leucocitoaféresis sham en DM/PM. Grado 1B de ineficacia.

Evolución histórica: Cat II en 1ª–2ª ed.; caída a Cat IV en 3ª y posteriores. Las miopatías inflamatorias mediadas por anticuerpos específicos (IMNM, anti-MDA5, miositis por anticuerpos anti-tRNA sintetasa) tienen fichas propias en el grupo neurológico con evidencia más favorable.

Referencias: Miller FW et al. Arthritis Rheum 1992;35:1104. ASFA 2023 fact sheet 30.