GRUPO 5

1. Fallo hepático agudo (FHA) — Soporte extracorpóreo de función hepática

Para el paciente: Cuando el hígado deja de funcionar de forma repentina, acumula toxinas en la sangre que afectan al cerebro y otros órganos. La plasmaféresis o los sistemas artificiales de soporte hepático (como MARS o Prometheus) pueden limpiar esas toxinas temporalmente mientras el hígado se recupera solo o se espera un trasplante.

Fisiopatología: El FHA provoca acumulación de amoniaco, bilirrubina, ácidos biliares, benzodiacepinas endógenas, citocinas y otras toxinas. La encefalopatía hepática resulta del edema cerebral por estos tóxicos. La PEX de alto volumen (HV-PEX, > 8 L por sesión) elimina toxinas unidas a proteínas que MARS o la HD convencional no alcanzan, y aporta factores de coagulación del plasma de reposición. El estudio FULMAR demostró supervivencia sin trasplante con HV-PEX.

Evidencia clave: Ensayo FULMAR (Maisonneuve et al. J Hepatol 2015): HV-PEX no mejoró supervivencia global a 6 semanas, pero sí la recuperación sin trasplante en un subgrupo. El ensayo danés (Larsen et al. NEJM 2016, n=182): HV-PEX mejoró supervivencia a 3 meses comparado con tratamiento estándar (58% vs 48%). Resultado que reforzó el uso de HV-PEX.

Evolución histórica: La Modalidad ha evolucionado: PEX convencional en ediciones 1ª–4ª (Cat II), bajada a Cat III en 5ª–8ª con la introducción de MARS/Prometheus. La 9ª ed. (2023) especifica HV-PEX como Modalidad de referencia basándose en Larsen 2016, con Cat III/2B. JSA mantiene Cat I dada la práctica japonesa extendida.

Referencias: Larsen FS et al. NEJM 2016;374:1612. Maisonneuve N et al. J Hepatol 2015;63:365. ASFA 2023 fact sheet 45.

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2. Colestasis intrahepática — Prurito refractario

Para el paciente: En algunas enfermedades del hígado que obstruyen el flujo de bilis, se acumulan ácidos biliares en la piel que producen un picor insoportable que no responde a medicamentos. La plasmaféresis o la IA con columnas especiales pueden eliminar estos ácidos biliares y aliviar el picor.

Fisiopatología: La acumulación de ácidos biliares en la piel activa receptores TGR5 en las fibras nerviosas, generando prurito intratable. Ocurre en cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, colestasis gestacional grave, colestasis intrahepática familiar progresiva. La PEX o la IA con columnas de carbón activado (LCAT®) eliminan los ácidos biliares. El odevixibat y el maralixibat son nuevos inhibidores del transportador ileal.

Evolución histórica: Cat III desde 4ª ed. Tratamiento de rescate cuando colestiramina, rifampicina, naltrexona y sertralina fallan.

Referencias: Hrelja N et al. Ther Apher Dial 2010;14:523. ASFA 2023 fact sheet 24.

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3. Hepatitis autoinmune (HAI) grave / Crisis aguda

Para el paciente: En las formas graves de hepatitis autoinmune que no responden a corticoides o progresan rápidamente, la plasmaféresis puede eliminar los autoanticuerpos dañinos del hígado y dar tiempo a que los medicamentos inmunosupresores hagan efecto.

Fisiopatología: Los anticuerpos ANA, ASMA, anti-LKM1 median la inflamación hepatocelular. En presentaciones fulminantes o en pacientes que no toleran corticoides (p. ej., diabetes descompensada), la PEX ofrece control inmunológico transitorio. La inmunosupresión (azatioprina + prednisona) es el pilar definitivo.

Evolución histórica: Cat III desde 4ª ed. Uso reservado a presentaciones agudas graves o refractarias. JSA eleva a Cat II.

Referencias: Montano-Loza AJ et al. Liver Int 2012;32:1237. ASFA 2023 fact sheet 7.

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4. Síndrome de Alagille — Prurito grave

Para el paciente: El síndrome de Alagille es una enfermedad genética que afecta al hígado, el corazón y otros órganos. En los niños con prurito muy grave por colestasis que no responde a medicamentos, la plasmaféresis o la adsorción pueden aliviar el picor.

Fisiopatología: Mutación en JAG1 (o NOTCH2). La colestasis crónica provoca hiperlipidemia y acumulación de ácidos biliares que producen xantomas y prurito intratable. La IA puede ser más selectiva que la PEX.

Evolución histórica: Incorporada en 7ª ed. (2016) como Cat III. Enfermedad pediátrica rara.

Referencias: ASFA 2023 fact sheet 6. Emerick KM et al. Hepatology 1999;29:822.

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5. Colangitis esclerosante primaria (CEP) — Prurito refractario

Para el paciente: En la CEP con prurito intratable a todos los medicamentos disponibles, la plasmaféresis puede aliviar temporalmente el picor eliminando ácidos biliares circulantes.

Fisiopatología: Similar a la colestasis intrahepática general. La CEP produce colestasis crónica con acumulación de bilirrubina y ácidos biliares. El prurito puede ser incapacitante. La PEX o IA elimina ácidos biliares.

Evolución histórica: Cat III desde 5ª ed. Tratamiento paliativo mientras se espera trasplante hepático o ante espera prolongada.

Referencias: ASFA 2023 fact sheet 23.

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6. Hemocromatosis hereditaria — Flebotomía terapéutica (eritrocitoaféresis)

Para el paciente: La hemocromatosis es una enfermedad en la que el hierro se acumula en el hígado, el corazón y otros órganos. La eritrocitoaféresis (que extrae glóbulos rojos ricos en hierro) es el tratamiento estándar, más eficiente que la flebotomía manual convencional.

Fisiopatología: Mutación HFE (C282Y homocigoto principalmente) provoca absorción intestinal excesiva de hierro. El hierro se deposita en hígado, corazón, páncreas, articulaciones y piel. La ECA extrae ~450–500 mL de hematíes por sesión (equivalente a 2–3 flebotomías) con menor pérdida de volumen plasmático y proteínas. La ferritina objetivo en fase de depletamiento es < 50 µg/L.

Evolución histórica: Incluida en 4ª ed. (2007) directamente como Cat I. La ECA ha reemplazado progresivamente a la flebotomía en centros con acceso a aféresisautomática por su mayor eficiencia (menos sesiones).

Referencias: Phatak PD et al. Transfusion 2002;42:1281. ASFA 2023 fact sheet (eritrocitoaféresis).

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7. Rechazo mediado por anticuerpos — Trasplante hepático

Para el paciente: Cuando el sistema inmunitario produce anticuerpos que atacan el hígado trasplantado, la plasmaféresis puede eliminar esos anticuerpos para tratar de salvar el injerto.

Fisiopatología: El rechazo humoral hepático es menos frecuente que en riñón (el hígado tiene mayor tolerancia inmune), pero puede ocurrir especialmente en trasplante ABO incompatible o con DSA de clase II preformados. La PEX reduce DSA mientras se aumenta la inmunosupresión.

Evolución histórica: Cat III desde 6ª ed. JSA Cat II. Menor evidencia que en riñón.

Referencias: Levitsky J et al. Liver Transpl 2016;22:703. ASFA 2023 fact sheet 64.

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8. Cirrosis hepática descompensada / Síndrome hepatorrenal

Para el paciente: En la cirrosis hepática avanzada con fallo renal agudo (síndrome hepatorrenal), los sistemas de soporte hepático extracorpóreo como MARS o Prometheus pueden limpiar toxinas que el hígado ya no puede eliminar, y estabilizar la situación mientras se espera el trasplante.

Fisiopatología: En el síndrome hepatorrenal tipo 1, la vasodilatación esplácnica y la vasoconstricción renal se retroalimentan por acumulación de toxinas. MARS (sistema de reciclaje de adsorbente molecular) elimina toxinas unidas a albúmina. Prometheus (fraccionamiento plasmático con adsorción) es más selectivo. Ninguno ha demostrado beneficio en mortalidad en ensayos aleatorizados.

Evolución histórica: Incorporado en 7ª ed. (2016). Los ensayos RELIEF (MARS en cirrosis) y HELIOS (Prometheus) fueron negativos para mortalidad, manteniendo Cat III.

Referencias: Bañares R et al. Hepatology 2013;57:1153. ASFA 2023 fact sheet 45.

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ADICIÓN GRUPO HEPÁTICO — FICHA JSA EXCLUSIVA

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9. Ascitis maligna o hepática refractaria — Reinfusión de concentrado de ascitis (CART)

Para el paciente: La ascitis refractaria (acumulación masiva de líquido en el abdomen que no responde a diuréticos) es una complicación grave de la cirrosis y los tumores abdominales. La técnica CART extrae el líquido ascítico, lo filtra y concentra mediante ultrafiltración extracorpórea, y lo reinfunde al paciente por vía intravenosa como si fuera seroalbúmina. Permite eliminar el líquido sin perder proteínas propias.

Fisiopatología: La ascitis refractaria produce distensión abdominal severa, disnea, desnutrición proteica y deterioro de la calidad de vida. La paracentesis evacuadora repite la pérdida proteica (albúmina y otras). El CART (Cell-free and Concentrated Ascites Reinfusion Therapy) consiste en: (1) extracción de 4–10 litros de líquido ascítico por paracentesis; (2) filtración con membrana de 0,2 µm para eliminar bacterias, células y detritus; (3) concentración por ultrafiltración hasta ~1–2 L; (4) reinfusión IV. Se recuperan proteínas plasmáticas (albúmina, globulinas, factores de coagulación) y oncoproteínas tumorales. Es un sistema extracorpóreo de procesamiento de fluido biológico que ASFA clasifica conceptualmente diferente a la aféresis de sangre.

Evidencia clave: El CART es una técnica establecida en Japón desde los años 1990. Naito K et al. (J Gastroenterol 1999) documentaron reducción del volumen de paracentesis y mejoría de albúmina sérica en series de cirrosis. Los datos de ascitis maligna muestran menos beneficio. El grado 1C refleja ausencia de ECA pero consenso de expertos sobre superioridad frente a paracentesis repetida sin reposición proteica.

Evolución histórica: Técnica japonesa sin equivalente aprobado en EE.UU. ni Europa. La ausencia en ASFA se debe a que el CART no manipula sangre sino fluido peritoneal, lo que algunos clasifican fuera del ámbito estricto de la "aféresis". La JSA 2021 la incluye como Cat II/1C reconociendo su uso extendido y el fundamento fisiopatológico sólido. Existe en Japón un sistema comercial estándar (KM-8800; Kawasumi Laboratories).

Nota técnica: A diferencia de todas las demás técnicas de aféresis que manipulan sangre, el CART trabaja sobre fluido peritoneal. Su inclusión en la JSA como técnica de aféresis refleja la definición japonesa más amplia del campo.

Referencias: Naito K et al. J Gastroenterol 1999;34:218. Yamamoto S et al. Ther Apher Dial 2010;14:461. JSA 2021 fact sheet (Ascites — CART).

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ADICIÓN GRUPO TRASPLANTE / OBSTÉTRICO — FICHA JSA EXCLUSIVA

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10. Incompatibilidad de grupo sanguíneo materno-fetal (Enfermedad hemolítica del recién nacido — EHRN grave)

Para el paciente: Cuando la sangre de una madre embarazada contiene anticuerpos que atacan los glóbulos rojos del bebé (por diferencia de grupo sanguíneo Rh u otros), puede producirse una anemia fetal grave. La plasmaféresis o la inmunoadsorción pueden reducir los niveles de esos anticuerpos maternos, protegiendo al feto cuando otros tratamientos no son suficientes.

Fisiopatología: La EHRN (eritroblastosis fetal) resulta de anticuerpos maternos IgG antieritrocitarios que cruzan la placenta y destruyen los eritrocitos fetales. Los sistemas Rh (anti-D, anti-c, anti-E), Kell, Duffy y Kidd son los más implicados. La incompatibilidad ABO rara vez causa EHRN grave porque los anticuerpos anti-A/anti-B maternos son predominantemente IgM (no cruzan placenta). La PEX o IA materna reduce el título de anticuerpos IgG antieritrocitarios para proteger al feto, especialmente cuando las transfusiones intrauterinas son inviables o insuficientes. El DFPP es más selectivo para eliminar IgG de alto peso molecular.

Evidencia clave: Series europeas y japonesas de pequeño tamaño han documentado uso de PEX en EHRN grave por anti-Kell, anti-c y anti-D con títulos muy elevados (> 1:512) cuando las transfusiones intrauterinas no fueron posibles. Dooren MC et al. (Transfusion 1993;33:56) reportaron 5 casos de EHRN por anti-K tratados con PEX con resultado neonatal favorable en 4. La evidencia es limitada (2C) y la práctica actual prioriza las transfusiones intrauterinas como primera línea.

Evolución histórica: Ausente en todas las ediciones ASFA. La JSA 2021 la incorpora como Cat II/2C, reconociendo su uso como rescate en casos graves refractarios a otras medidas. En Europa y EE.UU. esta indicación se practica de forma ocasional fuera de guía. La amplia experiencia japonesa en aféresis obstétrica (incluyendo el trasplante ABO incompatible prenatal) puede explicar su inclusión.

Nota: No confundir con la desensibilización pretrasplante ABO incompatible (ficha en Grupo Trasplante), que aplica IA Glycosorb® a la madre antes del trasplante renal con donante ABO incompatible, no a la EHRN fetal.

Referencias: Dooren MC et al. Transfusion 1993;33:56. Huchet J et al. Vox Sang 1987;53:168. JSA 2021 fact sheet (Blood group incompatibility / HDFN).

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